İDİYOPATİK SKOLYOZ ?>

İDİYOPATİK SKOLYOZ

İDİYOPATİK SKOLYOZ

Prof. Dr. Necdət Altın

Səbəbi müəyyən olmayan skolyozlara verilən təyin etmədən. Strukturca skolyozlar arasında ən çox görülən tipdir. Başlanğıc yaşına görə üç tipi vardır; 0-3 yaş arasında başlayanlara infantil tip, 4 yaş ilə puberte arasında başlamışsa jüvenil tip, puberteden böyümənin tamamlanmasına qədər keçən müddət içində başlamışsa adölesan tip deyilir.

GÖRÜLMƏ SIXLIĞI

Məktəbdə əldə edilən nəticələrə görə səkkiz yaşın altında 1.3/1000, səkkiz yaşın üstündə 1.8/1000 nisbətində idiyopatik skolyoza rast gəlinilməkdədir (Wayne-Dawies). PA ağciyər filmlərindən edilən araşdırmada isə 14 yaş uşaqlarda 10 dərəcə üzərində sıxlıq %1.9, 20 dərəcə üzərində isə %0.5 olaraq tapılmışdır (Shands və yoldaşları). Səkkiz yaş altında qız nisbəti bərabər ikən, səkkiz yaş üstündə qızlarda 4.6/1000, kişilərdə isə 0.2/1000 nisbətində görülər.
SƏBƏBLƏR VƏ XƏSTƏLİYİN SEYRİ

Adından da aydın olacağı kimi etyopatolojisi tam olaraq ortaya qoyula bilməmişdir. Bu günə qədər üzərində edilən işlər və inkişaf etdirilən nəzəriyyələr bunlardır:
Nörolojik səbəblər,
Disk patologiyaları,
Endokrin pozuqluqlar,
Əzələlərdəki balanssızılıq,
Onurğadakı kemiksel inkişaf pozuqluğu
Bağlardakı kollajen quruluşundakı pozuqluq
Genetik.
Skolyoz ilə birlikdə onurğada və sinə qəfəsində (toraks) bir çox dəyişiklik meydana gəlir. Ön-arxa planda yana olan əyriliklər ilə aksiyal oxda rotasyon birlikdədir. Əyriliyin dərəcəsi artdıqca rotasyon da artar. Əyriliyin təpə nöqtəsindəki onurğa ən yüksək səviyyəsinə çatan rotasyon son onurğalara doğru gedərək azalar, nötral vertebrada isə rotasyon yoxdur. Çox vaxt ana əyriliyin altında və ya üstündə tərs tərəfə doğru tarazlıqlayıcı (kompanstauvar, sekonder ya da minor əyrilik) bir əyrilik vardır. Bu əyriliyin rotasyonu yox ya da olduqca azdır, dərəcəsi ana əyrilikdən daha az və daim daha elastikdir, düzələ bilər. Yan planda skolyoza kifoz (baxın: kifoz) ya da lordoz yoldaşlıq edə bilər. Torakal bölgədəki idiyopatik skolyoza əksəriyyətlə lordoz yoldaşlıq edər. Lordozun skolyozamı bağlı inkişaf etdiyi yoxsa skolyozun lordoz səbəbiyləmi meydana gəldiyi hələ də müzakirəlidir. Əyriliyin iç tərəfindəki onurğalar arasındakı oynaq aralıq daralarkən, dışbükey tərəfdə isə gənişləmişdir. Zaman içində iç bükey tərəfdə sıxışan və daha çox yük daşıyan disklərdə strukturca dəyişikliklər meydana gələr, zaman içində faset oynaqların da bu müddətcə qatılmasıyla onurğanın dejeneratif artriti (əhənglənmə) ilə nəticələnər. Onurğanın yana doğru əyilməsi və rotasyonu ilə sinə qəfəsində əhəmiyyətli dəyişikliklər olar. Skolyozda vizual deformitenin əsas səbəbi, kürək onurğalarındakı rotasyona bağlı olaraq, sinə qəfəsinin də öz oxu ətrafında dönməsidir. Bunu nəticəsində aksiyal əksən/ox ətrafında dönən toraks ciddi şəkildə kosmetik problem yaradar. Toraksın rotasyonu ilə bir tərəfə doğru yüksələn qabırğaların meydana gətirdiyi deformitenin adı rib humpdur (hörgüç tapıntısı). Məsələn 90 dərəcəlik bir skolyozun meydana gətirdiyi rib humpun yüksəkliyi təxminən 8-9 smdir.

Önə eğime testində rib hump (hörgüç tapıntısı)
Əyriliyin içbükey tərəfindəki interkostal aralıq saheye daralarkən, dışbükey tərəfindəkilər isə genişləyər. Torakstaki deformitenin şiddətinə görə, sinə və səbəbindən ağciyər tutumu azala bilər, kardiyak problemlər ortaya çıxa bilər. Yüksək dərəcəli lomber əyriliklərdə, əyrilik və rotasyon sakrumla davam edə bilər, bu vəziyyətdə deformiteye pelvis də qatılar. Bu vəziyyətdə bədənin balanssızlığı üst səviyyəyə çatar. Rotasyon 20 derceden az isə paravertebral əzələlər rotasyonu nəzarət etməyə və dengelemeye çalışar, ancaq rotasyon 30 dərəcənin üstündə isə əzələ gücü əksinə rotasyonu artırıcı bir təsir göstərər. Kolumna vertebralis və torakstaki şəkil pozuqluğuna bağlı olaraq iç orqanlarda da bəzi dəyişikliklər meydana gəlir:
Tənəffüs sistemi: Toraksta meydana gələnə dəyişikliklərə bağlı olaraq ağciyər deformedir. Trakea və bronxlar bir tərəfə doğru yer dəyişdirmişdir. Ağciyər tutumunda azalma meydana gəlir. Diafraqmanın funksiyası pozular. Ventilasyon pozular. Ventilasyonun pis olduğu içbükey tərəfdəki alveoller kollabe ola bilər. Bu bölgədə atelaktaziye qarşı meyl vardır. Bunların nəticəsində isə deformitenin şiddətinə bağlı olaraq tənəffüs çatmazlığı inkişaf edə bilər. Belə bir vəziyyətdə qanın oksigen saturasyonunda azalma olar .
Dövran sistemi: Ürək və böyük damarlar vertebralardan müstəqil olduqları üçün skolyozdan daha az təsirlənərlər. Ürəkdə meydana gələn dinamik pozuqluqlar daha çox respiratuvar problemlərə bağlı olaraq ikincil olaraq inkişaf edər. Deformitenin yeri və şiddətinə görə aorta və böyük damarların lokalizasyonunda dəyişikliklər meydana gəlir.
Həzm Sistemi: Özofagus, deformiteden təsirlənmiş ola bilər. Özofagusta konjenital qısalıq tapıla bilər. Bu vəziyyətdə mədənin fundusunda malformasyon, kardiyada malpozisyon və buna bağlı olaraq hiatus hernisine meydana gələr. Subdiyafragmatik bölgədə ibarət yaranan gastrik poşta ülserasyon və kanamlar ortaya çıxar (Dafne ). Beləcə onurğanın elongasyonuyla təmin edilən müalicə müddətində bəzən şiddətli ola bilən hipokromik anamı görülə bilməkdədir.
Hematolojik dəyişikliklər: Respiratuvar və gastrik disfonksiyonlara bağlı olaraq hipokromik görülə bilər.
Abdominal bölgə: Onurğadakı deformiteye bağlı olaraq, qarı boşluğunun şəkli dəyişmişdir. Qarın içi orqanlarının da bu vəziyyətə bağlı olaraq məskunlaşmasında dəyişikliklər olar. Mədə aşağıya doğru yer dəyişdirmiş ola bilər. Bu vəziyyətdə fundus pelvis içində yer ala bilər. Supin mövqesində bağırsaqları ağırlığı ilə və orqanların yer dəyişdirməsi nəticəsində superior mezenterik artar gerilə bilər. Bu dəyişikliklər nəticəsində stenoz, volvulus, ileus və bağırsaqlarda infarktüs inkişaf edə bilər. Şiddətli skolyozda böyrəklərin yeri dəyişə bilər. Aorta və vena kava kimi ana damarların lokalizasyonlarında kiçik dəyişikliklər olar. Vena kava nın lokalizasyonundaki dəyişikliklər xüsusilə cərrahı cəhdlərdə çox əhəmiyyətlidir.

TƏBİİ SEYR
Skolyoz dinamik bir əyrilikdir. Onurğanın böyüməsi ilə skolyozun əyriliyi artar. Bu səbəblə skolyoz nə qədər erkən başlamışsa əyrilik o qədər çox artar. Pubertede və sekonder cinsi xarakterlərinin görülməsi ilə birgə əyrilik sürətli bir artar. Skelet olğunluğuna çatılması ilə əyriliyin irəliləməsi yavaşlayar. Əyriliyin irəliləməsini təsir edən bəzi vəziyyətlər vardır: Cüt əyrilikli skolyozlar tək əyrilikli olanlara görə daha çox irəliləmə göstərər, kiçik yaşda başlayan əyriliklər və ya Risser’ e görə erkən mərhələdə başlayan əyriliklər, kişilərdəki əyriliklər, böyük əyriliklər və balanssız əyriliklər daha çox irəliləmə göstərərlər.

MÜALİCƏ
İdiyopatik skolyozda 20 dərəcənin üzərində, müalicə ehtiyacı göstərən əyrilik nisbəti % 6.8dir (Rogala və Drummond). Adolesan idiyopatik skolyozların çoxunda müalicə ehtiyacı duyulmaz. Müalicəyə başlamadan əvvəl, əyriliyin irəliləmə vəziyyəti klinika və radyolojik olaraq qiymətləndirilməlidir. Əyriliyin şəkli, dərəcəsi, elastikliyi, tarazlığı, irəliləmə sürəti, bərabərində sagittal tarazlıq problem. larının (kifoz və ya lordoz) tapılması müalicə variantının təyin olunmasında əhəmiyyətlidir. Xəstəyə aid xüsusiyyətlərə görə dəyişməklə birlikdə, böyümə çağında 20 dərəcənin altındakı əyriliklərdə közsə tətbiq olunmaz. Müzakirəli olmaqla birlikdə, gövdə tarazlığının qorunması üçün sıxdır və gövdə adelelerini gücləndirici məşq proqramı verilər. Üç ay sonrakı idarə müayinəsində əyrilikdə irəliləmə yoxsa, eyni proqrama davam edilərək 6 ay aralayar ilə izləməyə alınar. Böyümə çağındakı uşaqlarda ilk müayinədə, ya da izləmə əsnasında 20 dərəcənin üstündə iştirak edən əyriliklərdə 45 dərəcəyə qədər közsə müalicəsi tətbiq olunar. 45 dərəcənin üzərində iştirak edən inkişafını tamamlamış xəstələrdə isə cərrahı müalicə tətbiq olunar. Əgər irəliləmə sürəti çox isə, (ümumiyyətlə qəbul edilən progresyon meyarı 6 aylıq müddətdə 5 dərəcənin üzərində artımdır) koronal və sagittal tarazlıq problemləri var isə, inkişaf tamamlanmadan da cərrahı müalicəyə müraciət edilə bilər. Konservatif tedaviÖncelikli məqsəd, əyriliyin artmasını önləməkdir. Uyğun müalicə ilə əyrilikdə geriləmə də təmin edilə bilər. Konservatif müalicə variantları belə sıralana bilər: 1. Məşq, 2. Traksiyon, 3. Elektrik stimülasyonu, 4. Gips, 5. Ortez.

Məşq:

Skolyozun, patavertebral əzələlərdəki gücsüzlüyə və ya asimetrik inkişafa bağlı olaraq inkişaf etdiyinə inanıldığı üçün keçmişdə məşq müalicə məqsədiylə istifadə edilmiş, dəyişik şəkillərdə bir çox məşq üsulu tərif edilmişdir. Ancaq məşqin skolyozun müalicəsindəki təsirini göstərən bir məlumat tapılmamaqdadır. Ancaq, pozulan əzələ tarazlığının və sıxdırın qorunmasında yaralı olduğu, kənar yandan közsə istifadə edən xəstələrdə immobilizasyona bağlı əzələ zəifliyini önelemek üçün lazımlı olduğu qəbul edilməkdədir.

Gips:
İlk dəfə 1874-cü ildə Sayara tərəfindən istifadə edilmişdir. Daha sonra Bradford və Brackett tərəfindən inkişaf etdirilmişdir. 1952-ci ildə, distraksiyon və lateral təzyiq tətbiq edən lokalizer gips texnikası olduqca geniş istifadə sahəsi tapmışdır. Təməl prinsip ortez müalicəsində olduğu kimidir. Zamanla gips müalicəsi, daha asan tətbiq olunması və daha yaxşı hijyenik şərtlər səbəbiylə yerini közsələrə buraxmışdır.

Ortez və Közsə:
Onurğa deformitelerinin müalicəsində ortez istifadəsi, cərrahı müalicədəki komplikasyonları olmayan, noninvaziv, asan tətbiq oluna bilən, izlənilə bilən, ucuz bir üsuldur. Məqsəd, əvvəlcə deformitenin irəliləməsinə mane olmaq, sonrasında isə inkişaf etməkdə olan onurğaya yeni bir istiqamət verərək deformiteyi düzəltməkdir. Parenin metal breysi ilk istifadə etdiyi 1582-ci ilə qədər, onurğa deformitelerinin müalicəsində istifadə edilən üsul traksiyondu. Zaman içində dəyişik tipdə ortez və breysler inkişaf etdirilmiş olmaqla birlikdə, deformitenin bütün komponentlərini düzəltməyə istiqamətli ilk tətbiq 1946-cı ildə inkişaf etdirilən Milwaukee breysi olmuşdur . Daha sonra eyni təməl prinsiplərə bağlı olaraq fərqli ortez və breysler inkişaf etdirilmişdir (Boston, Miami, Willington, Pasadena kimi). Skolyozun konservatif müalicəsinin təməli ortez tətbiqləridir. Əsas olaraq, əyriliyin üstünü və altını sabitləydikdən sonra, əyriliyin təpəsindən çıxan qabırğaları içbükey tərəfə doğru itələmə əsasına söykənər. Bu məqsədlə bu günə qədər çox sayda ortez inkişaf etdirilmişdir. Bunlar üç qrupda toplana bilər: ı. Servikotorakolumbosakral (CTLSO): Milwaukee ortezi.ıı. Torakolumbosakral ortez (TLSO): Boston, Wilmington ortezleri.ııı. Dinamik ortezler: Charleston, Spine core. Ortez müalicəsinin müvəffəqiyyəti, əyriliyin dərəcəsinə, xəstənin yaşına və matüritesine, əyriliyin elastikliyinə bağlıdır. Matür varlıqlarda ortezin bir faydas(n)ı yoxdur. Ortez müalicəsinin müvəffəqiyyəti ədəbiyyatda olduqca dəyişik nisbətlərdə bildirilməkdədir. Ortez müalicəsinə baxmayaraq müvəffəqiyyətsiz olunub cərrahıya gedən varlıqların nisbəti % 3 ilə 32 arasında bildirilmişdir. Milwaukee ortez tətbiq olunan 1020 xəstənin qiymətləndirilməsində, 20-39 dərəcə əyriliyi olan xəstələrdə, təbii seyrə buraxılan xəstələrin nəticələrinə görə daha müvəffəqiyyətli olunarkən, 30 dərəcənin üstündəki əyriliklərdə nəticələrin daha pis olduğu görülmüşdür (Lonstein və Winter). Dinamik ortezlemelerde qısa dövr nəticələrinin yaxşı olduğu bildirilmişdir.

Skolyozda közsə müalicəsi

Cərrahı Müalicə:
Skolyozda ilk cərrahı cəhd 1839 da Guerin tərəfindən edilmişdir. Guerin bunu miyotomi edərək reallaşdırmışdır. Onurğada implant istifadə edərək reallaşdırılan ilk fiksasyon 1887-ci ildə WF Wilkins tərəfindən edilmişdir. Wilkins bunun üçün gümüş tel istifadə etmişdir. 1909 da Fritz Lange, onurğada polad rod və tel ilə fiksasyon etmişdir. Skolyozda ilk füzyon, Hibbs tərəfindən 1914-cü ildə tətbiq olunmuşdur. Onurğa cərrahısında bir çağ dönüşü Paul Harrington ilə yaşanmışdır. Harrington 1950-ci ildə inkişaf etdirdiyi enstrumentasyon sistemi, bütün dünyada məşhur istifadə sahəs tapmışdır. 1963 də Raymond Roy-Camille bu gün olduqca çox istifadə edilən transpediküler vinti inkişaf etdirmişdir. 1964 də, sahə Fredric Dwyer, kabel və vint sistemi ilə anterior göndər enstrumentasyon texnikasını inkişaf etdirmişdir. 1970-ci ildə, Eduarde Luque, onurğanın fiksasyonunda sublaminar tel texnikasını istifadə etmişdir. 1984 ili, onurğa cərrahısında başqa bir dönüş nöqtəsidir. Bu tarixə qədər onurğa əyrilikləri yalnız bir planda düzəldilə bilirdi. Skolyoz kimi onurğanın üç ölçülü deformitelerin müalicəsi bu səbəblə tam olaraq reallaşdırıla bilmirdi. 1984-cü ildə Yves Cotrel ce Jean Dubousset inkişaf etdirdikləri alət sistemi ilə onurğa deformitelerinin üç ölçülü düzəldilməsi texnikasını inkişaf etdirdilər (16, 17). Cərrahı müalicə üç göndər tətbiq oluna bilər:
Posterior cəhdlər
Anterior cəhdlər
Kombinə cəhdlər
Posterior (arxa yol) cəhdlər:
Dərəcəsi çox olmayan, ancaq irəliləmə göstərən əyriliklərdə, əyriliyin daha çox artmasını önləmək üçün hər hansı bir alət istifadə etmədən posterior göndər onurğaya füzyon tətbiqi edilə bilər. Faset oynaq artrodezi: Eyni məqsəd qoy, faset oynaqlara artrodez tətbiq oluna bilər. Əksəriyyətlə onurğa füzyonlarında digər üsullar ilə kombinə edilər. Posterior enstrumentasyon və füzyon: Deformitelerin düzəldilməsi və onurğanın stabilizasiyası üçün inkişaf etdirilmiş dəyişik spinal implant sistemləri ilə enstrumentasyon edilə bilər. Əyilmə, traksiyon və ya fulkrum grafileri ilə, enstrumentasyon səviyyələri və füzyon sahələri təyin olunar. Onurğa deformitelerinin tedavivinde istifadə edilən bəzi enstrumentasyon sistemləri bunlardır: Harrington İnstrumentasyonu: Paul Harrington tərəfindən inkişaf etdirilən bir sistemdir. 1960 lı illərdən etibarən bütün dünyada məşhur bir şəkildə istifadə edilmişdir. Qan tərəfindənlər və distraksiyona icazə verən xüsusi bir roddan ibarət olan sadə bir texniki olması üstünlüyüdür. Ancaq, tək müstəvidə düzəltməyə imkan tanıması, onurğanın anatomik eğimlerini ortadan qaldırması dezavantajıdır. Bu dezavantajı səbəbi ilə bu gün yerini daha müasir sistemlərə buraxmışdır. Luque Sistemi: Bir rod və buna bağlanan sublaminar polad tellərdən ibarət olan bir sistemdir. Segmenter təsbitə imkan tanıması, ucuz olması, korreksiyon təsiri və anatomik əyəmlərin verilə bilməsi üstünlükləridir. Sublaminar tel tətbiqinin təcrübə tələb etməsi və digər texnikalara görə nörolojik riskinin çox olması dezavantajıdır. Harri-Luque Sistemi: Harrington rodları ilə sublaminar telləmə sistemi birlikdə istifadə edilər. Hər iki sistemin üstünlüklərini bir yerdə saxlayar. Cotrel-Dubousset Sistemi: 1984-cü ildən bu yana istifadə edilməkdədir. Sistemin fəlsəfəsi, üç ölçülü düzəltmə təməlində qurulmuşdur. Onurğa deformiteleri əksəriyyətlə üç müstəvidə iştirak edən deformitelerdir. Deformitenin koronal, sagittal və aksiyal oxda rotasyon komponenti vardır. İdeal olan, bütün komponentleri ilə deformitenin düzəldilməsidir. Cotrel-Dubousset Sistemi, onurğa deformitelerinin üç müstəvidə də düzəldilməsi imkanı tanıyar. Onurğanın anatomik eğimlerine görə şəkil verilə bilən rodlara inteqrə edilə bilən pedikül və lamina çəngəlləri ilə pedikül vintləri vardır. Sistem yalnız deformitelerin düzəldilməsində deyil, zədə, listezis, şiş, dejeneratif kimi onurğanın digər problemlərində də stabilizasiya məqsədi ilə istifadə edilə bilər. Eyni fəlsəfəyə uyğun olaraq inkişaf etdirilən başqa sistemlər də bu gün məşhur olaraq istifadə edilməkdədir. ISOLA Sistemi: Şəkil verilə bilən rodlar, çəngəllər, pedikül vintləri və sublaminar tellərin birlikdə istifadə edildiyi bir sistemdir. Üç ölçülü düzəltmə imkanı verər. Uzanan rod tətbiqi: İnfantil ya da kiçik yaşdakı irəliləyən skolyozlarda, deformitenin irəliləməsinə mane olmaq üçün füzyon etmədən uzanan rod sistemi tətbiq oluna bilər. Tətbiqdə, əyriliyin altına və üstünə pediküler vint və ya çəngəl tətbiq olunduqdan sonra araya uzadıla bilən rod sistemi yerləşdirilər, distraksiyon edilərək deformite düzəldilər. Əməliyyat 6 ay aralarla füzyon edilmədən təkrar edilər. Onurğanın inkişafı tamamlandıqdan sonra, füzyon edilərək müalicə tamamlanar. Anterior Cəhdlər Torakal onurğaya torakotomi ilə, lomber bölgəyə retroperitoneal olaraq girilərək onurğaya yaxınlaşılar. Deformiteye səbəb olan onurğa seqmentində, anterior longitudinal ligament və intervertebral disklər əlavəsizə edilərək deformitelerde boşalma təmin edildikdən sonra anterior enstrumentasyon ilə düzəltmə təmin edilər. Rijit və anterior cəhdlə kifayət qədər boşalma təmin edilə bilməyən varlıqlarda, traksiyon tətbiq olunar, iki və ya üç həftəlik traksiyonun ardından posterior cəhdlə enstrumentasyon və düzəltmə tətbiq oluna bilər.

Anterior cəhdin üstünlükləri, daha yaxşı bir düzəltməyə imkan tanımasıdır. Posterior instrumentasyona görə daha qısa seqmentin təsbiti kafi olar. Bu daha çox hərəkətli seqmentin qalması deməkdir. Orqanlara və əhəmiyyətli damar strukturlarına zərər vermə riski, anterior cəhdin dezavantajlarıdır.
Kombinə cəhdlər:
Anterior və posterior füzyon: İnkişafını hələ tamamlamamış, progresyon gözlənilən, xüsusilə konjenital skolyozlarda, daha sonra ortaya çıxacaq deformite, rotasyon və ya əyilmələri önləmək üçün anteroposterior kombinə füzyon tətbiq olunar. Kombinə anteroposterior qabarıq epifizyodezis: İnkişafını tamamlamamış uşaqlarda, əyriliyin qabarıq tərəfindəki böyümə vallarına müdaxilə edilərək epifizyodez edilər. Beləcə onurğa çökük tərəfdən böyüməsinə davam edərkən, qabarıq tərəfdə böyümə olmaz. Bu şəkildə bir müddət sonra əyrilikdə özbaşına bir düzəlmə olar. Anterior və posterior xəncər osteotomisi: Bu üsulla konjenital onurğa deformitelerinde əyriliyə səbəb olan hemivertebra əlavəsizə edilər.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *